Załącznik nr 2
do Ogłoszenia w sprawie naboru przedstawicieli 
na członków komisji opiniujących oferty  
na realizację zadań publicznych w roku 2021 r.

OŚWIADCZENIE PRZEDSTAWICIELA

	         .…................................................                                                …………………………………     
          (imię i nazwisko)                                                                         (miejscowość, data)	                                

…..................................................
        (adres zamieszkania)

Oświadczam, że:
1.		Jestem obywatelem RP i korzystam z pełni praw publicznych.
2.		Nie podlegam wyłączeniu określonemu w art. 24 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
3.		Posiadam doświadczenie w zakresie realizacji zadań publicznych, objętych przedmiotem prac komisji konkursowej oraz w zakresie działalności organizacji pozarządowych lub podmiotów wymienionych w art. 3 ust. 3 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
4.		Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych 
do realizacji procesu wyboru członków komisji konkursowej do opiniwania ofert na realizację zadań publicznych przez organizacje pozarządowe oraz inne podmioty prowadzące działalność pożytku publicznego w 2021 r. zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
5.		Wyrażam zgodę na udział w pracach komisji konkursowej do opiniowania ofert na realizację zadań publicznych przez organizacje pozarządowe oraz inne podmioty prowadzące działalność pożytku publicznego w 2021 r.

			…..............................................
	               	         (czytelny podpis)